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大腸早期癌の深達度診断

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大腸早期癌の深達度診断

大腸早期癌の治療方針は、病変の深達度と脈管浸襲の有無によって内視鏡下切除・腹腔鏡下切除・開腹腸切除と治療方針が異なってきます。 そのため内視鏡的深達度診断を正確に行い、慎重に治療方針を選択する必要があります。 このページでは、大腸早期癌の内視鏡的深達度診断はどのように行い、大腸早期がんの深達度診断に際し、治療方針の分かれるsm癌はどのような特徴的所見を捉えて診断するのか、明らかにしたいと思います。 筆者は、1985年から大腸ｓｍ癌の深達度診断をライフワークとして、消化器内視鏡学会・消化器病学会を中心に全国学会などで研究報告を行ってきました。 また、川崎市がん検診センターを経て、1991年に東京都多摩がん検診センターに移籍後、同センターのスタッフとともに大腸早期癌の症例検討を重ね、大腸早期癌の深達度診断を通常内視鏡診断にとどまらず拡大内視鏡、精密な注腸Ｘ-Ｐ診断も併せて検討してきました。 これまでの350病変あまりの症例検討から、以下に大腸ｓｍ癌を診断するための特徴的所見を内視鏡を中心にまとめ、内視鏡的深達度診断に際し重要と思われる所見を列挙しました。 これらの所見を内視鏡観察時に注意してチェックすることにより、正確な深達度診断と治療法の選択が可能になると思います。

sm癌の分類

ｓm癌はその深達度によって従来sm1, sm2, sm3と３段階に分類されてきました。

ｓm癌の深達度

  • sm1は、１腺管ないし数腺管の癌組織が粘膜筋板を貫いて粘膜下層に浸潤している場合 。
  • ｓm2は中等度に癌組織が粘膜下に浸潤している病変です。
  • ｓm3は固有筋層に接する程度にmassive invasionがみられる病変です。
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内視鏡にて切除できる大腸早期癌は、従来m癌かまたはsm1でly(-)・v(-)とされてきましたが、近年sm浸潤深度が1000ミクロン程度のsm2で、ly(-)・v(-)かつ病変先進部が高分化腺癌で簇出像のない場合までは切除対象としてもいいのではないか、という意見もあります。 内視鏡治療の対象となる病変が増えること自体は望ましいことですが、十分に深達度診断を検討してから、適切な治療方針を決定する必要があります。 さらに最近のESD（内視鏡的粘膜下剥離術）の進歩に答えるためにも術前の正確な深達度診断が必要になっています。 ESDは治療に時間を必要とするため、診断を誤り追加腸切除になっては、ESDの労力が報われないことになってしまいます。

通常内視鏡観察によるsm癌の特徴的所見

(所見が重複していることが多い）
大腸ｓｍ癌の場合、通常内視鏡では以上の所見が病変に重複して認められることが多く、特徴的な所見が重複していればｓｍ癌と診断することは比較的容易です。sm浸潤癌のうち上記の所見のいくつかがそろっていればsm2以深の深達度である証拠になり、診断に際し、有力な診断指針になります。典型的なｓｍ深部浸潤癌ではｓｍ層に癌組織が1000ミクロン以上massive invasionしていることが多く、外科的腸切除の適応と診断することが可能です。
まず、通常内視鏡にて大腸早期癌の形態と表面構造の所見による深達度診断を行い、必要が生じればさらに拡大内視鏡・注腸Ｘ-Ｐ・超音波内視鏡を用いて深達度診断の根拠となる情報を集めて総合的に診断するのが望ましいと考えます。

１． 非対称形

（asymmetry）

良性腺腫では半球状の隆起を形成することが多く、病変の左右で対称形を示すことが多いが、大腸ｓｍ癌ではいびつな非対称形を示すことが多い。

２． 陥凹形成　

(depression)

陥凹形成

大腸sm癌は、隆起性病変のなかに陥凹を形成することがあり陥凹に一致して無構造な面を伴う場合はｓｍ癌の可能性がきわめて高い。

3． 砂粒状表面

(sandy and rugged surface)

砂粒状表面

良性腺腫や過形成性ポリープでは表面に光沢があるのに対し、ｓｍ癌では表面の光沢が失われざらざらした印象をうける。

4． 内視鏡的硬さ

(solid impression)

内視鏡的硬さ

病変の形態の一部または全体に陥凹や直線化した部分、小結節などを認め、病変の丸さがとれ角張った硬さを示す所見です。また、腫瘍細胞が密に重なりあっているため、充実感（緊満感）のある印象をうけますo

5．ｓｍ癌の露出

(outcrop of invasive carcinoma)

ｓｍ癌の露出

病変の表面に無構造の所見が面として認められる場合、癌の粘膜病変が消失し、ｓｍ層へ浸潤している部分と同じ癌層が表面に露出している場合が多い。

6． 陥凹内隆起

（protuberance in depression）

陥凹内隆起

陥凹性病変の中に、癌による厚みを持った隆起を認めるときはｓｍにmassiveに浸潤している可能性が極めて高いと推定できます。

拡大内視鏡によるsm癌の特徴的所見

拡大内視鏡では病変部を洗浄し粘液などを取り除いたあとで、ピオクタニンまたはクレシールバイオレットなどで染色し、拡大内視鏡にて病変表面の腺管ピットを観察することによって病理組織学的構造を推定することができます。 この分野のパイオニアである昭和大学横浜北部病院の工藤教授の分類が有名です。 ピットパターンは、その形状からⅠ型からⅤ型までに分類されて、それぞれ相当する可能性が高い病変が明らかにされています

拡大内視鏡所見でⅤ型ピットを示し、特にⅤn型が面を形成している場合は高度な線維芽細胞増生（desmoplastic reaction DR）を伴っている場合が多く（藤井ら）、ｓｍ以深の深達度が確定的となります。 一方、通常内視鏡にてｓｍ癌様の無構造と見えた所見が、拡大内視鏡像でⅢsまたはⅤi型ピット主体を示し、実際の深達度はｍ癌である場合などにピット観察によりｓｍ癌との鑑別が可能になります。

逆に、sm深部浸潤病変の表層に粘膜内癌が残っていた場合、病変の表面拡大所見だけではｍ癌と診断され、正確な深達度診断ができない場合があります。

特に、病変に厚みと高さがある隆起型早期癌で、通常内視鏡や拡大内視鏡でも表面構造から深達度診断が困難な場合は、注腸Ｘ－Ｐまたは超音波内視鏡などの他の検査を併用しそれらの検査所見を参考に深達度診断を行う必要があります。 このような例外的に診断が困難な症例では、ひとつの検査所見にこだわらず、通常内視鏡・拡大内視鏡・注腸Ｘ－Ｐ・超音波内視鏡(EUS)など多くのの情報を組み合わせて総合的に診断することが正確な診断への近道です。

参考文献

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  • 益満　博、佐竹　儀治、藤田　力也、他／Gastroenterol Endosc 31;1752-1759, 1989

  • 中村　尚志、細井　薫三、岡田　利邦、他／Tama Symposium Journal of Gastroenterology 11;57-65, 1997

  • 鶴田　修　他／大腸sm癌、内視鏡診断と治療。日本メディカルセンター. 東京. 1999

  • 藤井　隆広　他／胃と腸　vol.36.No6 817-827.2001

  • 　入口　陽介 細井　薫三 山村　彰彦 ほか／早期大腸癌　1998；2：411-9

  • 田中　信治　岡　志郎　茶山　一彰／Gastroenterol Endosc 46:243-252, 2004.

  • 益満　博／昭和医雑誌　62:214-221,2001

  • 藤林　圭一／鹿大医雑誌　Vol 55.2.51-60.2003